Direct aanmelden voor dagactiviteiten

Ik wil graag gebruik maken van de Dagactiviteiten van Zorggroep Almere.
Naam cliënt*
Voornaam Achternaam Achtervoegsel
Adres cliënt*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Geboortedatum cliënt*
DD dash MM dash JJJJ
E-mailadres contactpersoon*
Telefoonnummer contactpersoon*
Heeft u al voorkeur voor een locatie?*
- Ja
- Nee
Welke locatie heeft uw voorkeur?*
Meerdere locaties mogelijk
Heeft u al een 'Indicatie dagbesteding', zodat kosten voor u worden vergoed?*
- Ja, vanuit de WMO
- Ja, vanuit de WlZ
- Nee
BSN nummer cliënt*

Het BSN-nummer wordt gevraagd omdat de vergoeding van kosten via de zorgverzekeraar verloopt, indien van toepassing. Het BSN-nummer is nodig om de juiste persoon te identificeren en de kosten te koppelen aan de juiste verzekerde.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijven