Afspraak maken | Zorggroep Almere

Lees voor

"*" geeft vereiste velden aan

Contactpersoon*

Voornaam / First name Meisjesnaam / Maiden name

Geboortedatum*

Date of birth

Adres*

Address

Straat + nr / Street + house number Stad / City Postcode / Postal code

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Phone number

BSN nummer*

Citizen service number

Naam verzekeringsmaatschappij*

Name insurance company

Uzovi code (4-cijferige code op het verzekeringspasje)*

Uzovi code (4-digit code on insurance card)

Bent u al eerder voor onderzoek in ons centrum geweest?*

Did you have an ultrasound in our centre before?

Ja / Yes

Nee / No

Eerste dag laatste menstruatie

First day last period

Heeft u al een uitgerekende datum op basis van een termijnecho of IVF/ICSI?

Do you know the due date based on an 10 weeks ultrasound or based on IVF/ICSI?

Ja / Yes

Nee / No

Uitgerekende datum*

Due date

Datum eerste positieve zwangerschapstest*

Date of first positive pregnancy test

Lengte (cm)*

Length (cm)

Gewicht (kg)*

Weight (kg)

Voor welke echo wilt u een afspraak maken?

Which ultrasound do you want to make an appointment for?

Contact*

Belt u mij a.u.b. voor het maken van een afspraak (binnen 24 uur, weekend niet meegerekend).
Please call me to make an appointment (within 24 hours, excluding weekends).

Ik neem zelf telefonisch contact op met het Echocentrum voor een afspraak.
I will contact the Echocentrum myself for making an appointment.

Overige opmerkingen

Comments

Gebruik van uw gegevens*

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van deze aanmelding bij het Echocentrum.
By sending this form, I agree that this information may be used for the purpose of registering with the Echocentrum.

Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacy statement.
Your data will not be used for other purposes and will not be provided to third parties. Your data can be deleted at any time. For complete information about the processing of your data, see our privacy statement.

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.