• Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

    Mijn verzoek betreft mijn persoonsgegevens die geregistreerd staan bij:

  • Betreft uw verzoek de wijkverpleging, vul dan het gezondheidscentrum in waar u ingeschreven staat.


  • Omschrijf uw reden(en) en/of specificeer de gegevens waar uw verzoek betrekking op heeft in een aparte bijlage die u hieronder kunt uploaden.

  • Sleep bestanden hierheen of
    Max. bestandsgrootte: 32 MB.

    • Stuurt u dit formulier in als vertegenwoordiger?

    • Max. bestandsgrootte: 32 MB.
      In andere gevallen van vertegenwoordiging moet nader overleg plaatsvinden tussen de vertegenwoordiger en Zorggroep Almere.

    • Vul hieronder de relevante velden in. Bent u (wettelijk) vertegenwoordiger? Vul dan uw eigen contactgegevens in.

    • Na het verzenden van dit formulier wordt een automatische ontvangstbevestiging naar dit e-mail adres gestuurd.
    • Wij gebruiken uw gegevens voor de behandeling van uw verzoek. Uw gegevens gebruiken we niet voor andere doeleinden en verstrekken we ook niet aan derden. Uw gegevens kunnen op ieder moment weer worden verwijderd. De volledige informatie over hoe wij omgaan met uw gegevens leest u in onze privacyverklaring.
    • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.