Inschrijfformulier | Zorggroep Almere

Huisartsenpraktijk De Boog is een vrijgevestigde praktijk en geen onderdeel van Zorggroep Almere. We sturen de inschrijving door aan huisartsenpraktijk De Boog.

Hidden

Melding gesloten voor inschrijven

De huisartsenpraktijk kan u helaas niet inschrijven.

Ga naar rijksoverheid.nl voor meer informatie.

De huisartsenpraktijk kan u helaas niet inschrijven.

Ga naar rijksoverheid.nl voor meer informatie.

De apotheek Almere Haven is geen apotheek van Zorggroep Almere.

Ga naar Apotheek Almere Haven voor meer informatie.

Bij welke apotheek van Zorggroep Almere wilt u zich inschrijven?*

Telefoon (mobiel of vast)*

E-mail adres*

Uw mailadres wordt gebruikt door uw huisartsenpraktijk en/of apotheek voor het versturen van verwijsbrieven, andere meldingen en MijnGezondheid.net wanneer u daar gebruik van maakt. En het versturen van de bevestiging van dit inschrijfformulier.

BurgerServiceNummer (BSN)*

Naam van vorig consultatiebureau.*

Gegevens van uw vorige huisarts

Naam vorige huisarts*

Gegevens van uw vorige apotheek

Naam vorige apotheek*

Let op! U bent pas ingeschreven bij de huisartsenpraktijk als u zich heeft geïdentificeerd met uw identiteitsbewijs bij de huisartsenpraktijk.
Dit is een wettelijke verplichting. Meer informatie op www.rijksoverheid.nl.

Kies hieronder een datum en tijd waarop u langs wilt komen om uw ID-bewijs te laten zien.

Huisarts

Melding gesloten voor inschrijven

Apotheek

Uw gegevens

Gegevens van uw vorige huisarts

Gegevens van uw vorige apotheek

Identificeren

Akkoordverklaring