"*" geeft vereiste velden aan

De gegevens van dit formulier worden via een beveiligde verbinding verzonden.

Huisarts

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Wilt u zich inschrijven bij een huisartsenpraktijk?*
Er is gekozen voor huisartsenpraktijk De Compagnie
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Schrijf u in bij een huisartsenpraktijk in uw stadsdeel.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Apotheek

Wilt u zich inschrijven bij een apotheek van Zorggroep Almere?*

Uw gegevens

Naam*
Adres*
Uw mailadres wordt gebruikt door uw huisartsenpraktijk en/of apotheek voor het versturen van verwijsbrieven, andere meldingen en MijnGezondheid.net wanneer u daar gebruik van maakt. En het versturen van de bevestiging van dit inschrijfformulier.
Geboortedatum*
Geslacht
Type ID-bewijs*
Deze informatie wordt gebruikt voor de verplichte WID check: rijksoverheid.nl/onderwerpen/identificatieplicht/vraag-en-antwoord/identificatieplicht-zorg

Dit is noodzakelijk om uw gegevens aan de zorgverzekering te koppelen.
Wilt u meeverhuizende kinderen t/m 15 jaar inschrijven?*
Let op: dit kan alleen als u het gezag over het kind heeft. De contactgegevens die u op het inschrijfformulier invult, worden ook gebruikt ten behoeve van contact inzake de zorgverlening aan het kind en voor de WID check: rijksoverheid.nl/onderwerpen/identificatieplicht/vraag-en-antwoord/identificatieplicht-zorg

Gegevens van uw vorige huisarts

Adres vorige huisarts*

Akkoordverklaring

Ik ben verzekerd bij een Nederlandse zorgverzekeraar.*
Medische gegevens en/of apotheekgegevens mogen worden opgevraagd bij de vorige huisarts en/of apotheek.*
Ik geef Zorggroep Almere toestemming om mijn contactgegevens te gebruiken voor een klanttevredenheidsonderzoek van de apotheek en/of de huisarts.*
Bij een medische behandeling anders dan bij Zorggroep Almere, bijvoorbeeld opname in het ziekenhuis, mogen gegevens, waaronder medicatie- en andere medisch relevante gegevens worden doorgegeven via het Landelijk Schakelpunt (LSP).*
Wilt u weten waarom toestemmingen zo belangrijk zijn? Kijk dan op https://www.volgjezorg.nl/toestemming.
MijnGezondheid.net is een portaal voor patiënten. Handig om te gebruiken! Geeft u de zorgverlener toestemming om u hiervoor aan te melden?*
Met MGn kunt u herhaalrecepten aanvragen, labuitslagen inzien en berichten sturen naar uw huisarts of apotheek. Meer informatie staat op MijnGezondheid.net (MGn)
Clear Signature
Gebruik van uw gegevens*
Akkoordverklaring*
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.